Merkwürdige Dinge unter Paroxat

[Amy_Lee]

Hallo,

Ich möchte vorallem Leute ansprechen die Paroxat nehmen, oder damit Ihre erfahrung gemacht haben.
Ich hatte von anfang an Sehstörungen, dies äusserte sich dadurch das wenn sich vor mir etwas schnell bewegte, (zb. meine hand vor meinem gesicht bewege) es einen schleiher hinter sich zieht. Hmm.. ich kann das nur schwer beschreiben... Leider
Auch sehe ich das manche Dinge wackeln. Zb. Wenn ich abend TV gucke, wackelt mein Wohnzimmerschrank.

Gestern ist etwas merkwürdiges passiert. Ich bin gegen 7 Uhr aufgewacht, an der Wand neben mir hat sich die Tapette in kreisen bewegt, es war nur ein kleiner Fleck der sich bewegt hatte, das machte mir angst. Ich fasste dahin und dann hörte es auch wieder auf.
Auch Dinge zischen an mir vorbei, aber wenn ich dann dahin gucke ist es wieder weg.

Ich frage mich was das ist, ob das noch normale sehstörungen sind.
Hoffe jemand hat die gleichen erfahrungen auch schon gemacht und kann mich a bissl beruhigen das es wieder weg geht.

Hilfe !

LG

[Oliver]

Hallo Amy Lee.

Willkommen im Forum

Ich frage mich was das ist, ob das noch normale sehstörungen sind.
Hoffe jemand hat die gleichen erfahrungen auch schon gemacht und kann mich a bissl beruhigen das es wieder weg geht.

Ich hatte unter dem Einfluss von Paroxetin auch "Sehstörungen" - ich würde das allerdings als Halluzinationen bezeichnen. Mein Gesicht mutierte im Spiegel fröhlich vor sich hin. Du brauchst Dir insofern keine Gedanken zu machen, als das Du nicht die einzige bist der es so geht - in manchen Ländern steht es sogar im Beipackzettel als mögliche Nebnwirkung. Für mich waren diese Halluzinationen einer der Gründe das Paroxetin abzusetzen.

Wie lange und aufgrund welcher Diagnose/Symptome nimmst Du den Paroxetin?

Alles Gute
Oliver

[anit29]

Hi Amy Lee,
Ich nehme zwar nicht das gleiche Medikament, aber mir gehts ganz ähnlich wie dir.

Ich habe immer das Gefühl, das irgendetwas an mir vorbeihuscht, aber wenn ich nochmal hingucke sehe ich nichts. Außerdem werde ich nervös in Räumen mit unruhigen unruhige Tapeten ( Streifen, Muster). Dann verschwimmt alles vor meinen Augen und mir wird schwindelig. Und wenn ich mich schnell umdrehen muß, habe ich das Gefühl das meine Augen nicht mitkommen.

Ich denke auch, das es Nebenwirkungen sind, die aber wieder weggehen werden. Ich war letzens beim Augenarzt und er hat mir bestätigt, das es bei der Einnahme von solchen Medis zu solchen Sehstörungen kommen kann.

Lg Anit

[Amy_Lee]

Danke für eure Antworten.
Ich nehme Paroxetin 40mg ein wegen meiner Sozialen Phobie und Depressionen.
Das Medi hilft mir gerade bei meiner SP sehr gut und ich möchte es eigenlich auch nicht absetzen.
Hoffe nur das sich diese Halluzinationen wieder legen, habe nämlich keine Lust noch mehr AD`s auszuprobieren.

@Anit Haben sich Deine Nebenwirkungen ganz von alleine gelegt? was hat dein Neurologe/Psychiater dazu gesagt ?

LG Amy

[PhilRS]

Das sind zwar keine Halluzinationen (der Beschreibung nach) - denn das hieße was zu sehen, das real gar nicht da ist -, sondern Illusionen, also Verkennungen von Dingen, die zumindest einmal da sind, nur falsch gesehen werden (d.h. verändert etc.)

Diese Unterscheidung hört sich evtl. nach Pedanterie an, ist aber m.E. doch beruhigend: Denn das hat primär nichts oder nur wenig mit "echtem" Verrücktsein - Schizophrenie etc.pp. - zu tun.

Wir* haben aber leider auch erlebt, wie Leute wegen sowas fehldiagnostiziert wurden - also z.B. schizoaffektiv statt "nur" depressiv.

Besonders Sch...e, wenn das durch Med. verursacht wird -> ein echtes Problem. Also bitte nicht von "Hallus" sprechen, wenn es keine sind. Sonst kommt jemand zum Dr. Klaps und sagt "ich hab Halluzinationen", und wer weiß was dann draus wird.

Wirklich ernst gemeint:
-PhilRS.

* ich meine nicht nur eigene Feststellungen.

[Oliver]

Hallo Phil.

Das sind zwar keine Halluzinationen (der Beschreibung nach) - denn das hieße was zu sehen, das real gar nicht da ist -, sondern Illusionen, also Verkennungen von Dingen, die zumindest einmal da sind, nur falsch gesehen werden (d.h. verändert etc.)

Hmmm ... von der Unterscheidung habe ich jetzt noch nix gehört, wer definiert das denn wo und wie? Meine Gesichtsmutationen laufen in meiner Begriffswelt auf jeden Fall als Halluzinationen ...

Oliver

[PhilRS]

wer definiert das denn wo und wie?

ich sage jetzt "Basiswissen" - aber Du sollst nicht meinen, dass ich Deine Kenntnisse unterschätze.

... v.a. auch vor dem Hintergrund, dass leider auch viele Psychiater das nicht so genau nehmen. Wohlgemerkt: Theoretisch wissen das natürlich fast alle (wenn man die Definition abfragt). In der Praxis sind aber Halluzinationen "beliebter", weil sich damit eher eine "harte" Diagnose begründen lässt.
("Hart" meint nicht hart für den Pat., sondern "robust" oder so.)

=> Illusion: da kannste Dir'n Ei drauf pellen, Halluzination: damit ist schon eher was anzufangen -- mit allen Konsequenzen, ggf.!

<hr>

in meiner Begriffswelt auf jeden Fall als Halluzinationen ...

Dann freut mich, wenn ich aufklären konnte ... Illusionen sind z.B. denkbar durch Stress, Überanstrengung, oder eben besondere Stimmungsextreme; das dürfte nachvollziehbar sein. Halluzinationen dagegen weit verdächtiger auf ernsthafte psychotische Ursache (wobei das natürlich nicht immer stimmt).

Nachzulesen z.B. in Gleixner/Müller/Wirth: Neurologie und Psychiatrie für Studium und Praxis, 2002/03; S. 377. Ca. Aussage wie von mir oben gemacht ("z.B. Strauch wird als Person verkannt" = illusionäre Verkennung, kurz Illusion).

- um extra ein einfacheres Kurzlehrbuch zu nennen und nicht die dicken Schwarten, wo auch mal Spitzfindigkeiten drinstehen.

Gruß von
-PhilRS.

[Oliver]

Hallo Phil.

Danke für die Aufklärung

Alles Gute
Oliver

[anit29]

Hallo Amy Lee,

diese Sehstörung haben sich leider nicht gelegt. Ich habe sie immer noch. Aber da ich weiß, das mit meinen Augen alles in Ordnung ist bin ich nur etwas beruhigter.Aber ich weiß ja, das es weggeht, wenn ich das Medikament nicht mehr brauche.
Meine Ärztin hält diesen Nebeneffekt für weitaus weniger schlimm. Sie muß damit ja auch nicht leben

Da fällt mir doch noch ne Frage ein. Vielleicht kann Oliver oder Phil dazu was sagen. Kann es nicht sein, das diese Sehstörungen auch was damit zu tun haben, das der Kreislauf durch die Medis sehr schwach ist? Und es deswegen auch zu Sehstörungern kommen kann???
Denn wenn ich mich schnell bewege umso schlimmer wird es....

[PhilRS]

Kann es nicht sein, das diese Sehstörungen auch was damit zu tun haben, das der Kreislauf durch die Medikamente sehr schwach ist? Und es deswegen auch zu Sehstörungern kommen kann???

Faustregel: Komm als Arzt nie auf den Kreislauf als Ursache.
( - denn dann bist du fachlich auf den Hund gekommen.)

-> aber sei nicht überheblich, wenn ein Pat. mit sowas kommt.

HINTERGRUND:
Das ist die unausrottbarste Krankheitslegende in D. und im größten Teil des dt. Sprachraums.
Wenn früher der Dr. nicht weiter wusste, war's gern der Kreislauf
-- unhaltbarer Blödsinn, aber hat immer noch Gewicht in der Bevölkerung, wie man sieht!

Frankreich: Da ist immer die Leber schuld (warum wohl?)
England: Da ist's der Darm bzw. die Verdauung.
Auch kein Wunder, bei dem Essen da

So hat jedes Land seine eigenen "Volkskrankheiten", d.h. -legenden.
Hier ist es der Blutdruck, darum wird auch immer gern sinnlos RR gemessen, und die Hersteller von "Antihypotonika" verkaufen Tonnen von OTC-Schrott (der glücklicherweise kaum wirkt).

Sorry, das hilft jetzt nicht - muss mich zusammenreißen.
<hr>
Das andere kann schon viel wichtiger sein:

Denn wenn ich mich schnell bewege umso schlimmer wird es....

=> ist leider aus der Ferne, v.a. ohne neurologische Untersuchung, oder wenigstens ein paar Tests, so gut wie nicht abzuschätzen.

Du nimmst insgesamt recht viel, was sich auch gegenseitig in der Wirkung beeinflusst/addiert.
Obacht: Es sind zwar alles recht geringe Dosen (außer vom Lorazepam - aber daran gewöhnt man sich mglw.).

Dennoch können empfindliche Leute durchaus so reagieren wie beschrieben; speziell das "Nachlaufen" der Wahrnehmung - verstärkt bei schnellerer Bewegung - wäre ggf. so erklärbar.

Was mir beachtlich erscheint, ist aber mehr das erwähnte "Vorbeizischen".
Was fliegt vorbei? (Größe, Farbe etc.) - Und hörst Du was?
Oder ist es mehr die Idee, der Eindruck, da hätte was gewesen sein können?

Delirante Symptomatik ist unter Paroxetin beschrieben.

Erstmal soweit; Alles Gute wünscht
-PhilRS.

ps: Ich hoffe, Du hältst absolute Alk-Abstinenz währenddessen
(DD - muss man immer drauf hinweisen - auch kleine Mengen können sowas machen.)

[anit29]

Ok, das mit dem Kreislauf hake ich mal ganz schnell ab. Sensibles Thema...

Mit dem Vorbeihuschen meine ich, das ich ständig das Gefühl habe, etwas (von der Größe und Schnelligkeit einer Maus) rennt an mir vorbei. Manchmal ist es auch ein Schatten. Aber immer wenn ich dann zur Seite gucke, ist da nichts. Gleichzeitig erschrecke ich mich immer und zucke zusammen. Es ist immer dunkel, farblich nicht zu definieren.

Mein Gehör ist wahnsinnig empfindlich geworden. Auch dort erschrecke ich ständig und ich habe das Gefühl, das ich besser höre als alle anderen. Alle reden irgendwie zu laut und wenn zuviel Geräusche um mich herum sind, dann fühle ich mich absolut überfordert und ich kann Geräusche, die alltäglich sind, z. B, Straßenlärm nicht mehr rausfiltern. Geräusche die ich früher gar nicht mehr bemerkt habe, weil sie halt immer da waren, werden unerträglich.

Nein, Alkohol trinke ich nicht. Bin zwar nie darauf hingewiesen worden, aber ich habe auch vor der Einnahme der Medikamente nie getrunken.

Lg Anit

[CloneX]

Solche Symptome hatte ich als Entzugssymptome nach dem Absetzen von Remergil.

[PhilRS]

OK, schön dass jemand am "Rohr" ist, evtl. können wir was rauskriegen.
Bitte beachten, dass das genau genommen nicht geht, was wir hier versuchen. (Ist aber interessant.)

Habe 2 Varianten im Kopf.

Nr. 1: betr. optische Wahrnehmung.
Folgefragen:

• Bist Du Brillenträger und mglw. - oder aus beliebigem Grund - in letzter Zeit mal beim Augenarzt gewesen? Damit meine ich vor allem:
• Ist da das Gesichtsfeld geprüft worden? Das ist diese Halbkugel mit den aufflammenden Lichtpünktchen (ggf. heute andere Methode). Wurde Augeninnendruck gemessen?
• Gab's irgendwann zuletzt oder auch früher mal eine neurologische Untersuchung? Wenn ja, was war der Anlass?
• Ist mal ein EEG gemacht worden? Wenn ja, warum und war es auffällig?
• Leidest Du unter Kopf- oder anderen Schmerzen?

Man müsste noch einiges mehr fragen, aber hierfür erstmal das Wesentliche.
<hr>
Nr. 2: betr. Paroxetin-NW.

(ICD-10) Trifft folgendes in letzter Zeit auf Dich zu, d.h. neu aufgetreten seitdem mit der Paroxetin-Einnahme begonnen wurde (auch wenn es anfangs vertragen wurde):

(1) Aufmerksamkeits-, Konzentrationsschwierigkeiten, oder Probleme beim Orientieren auf neue/andere Dinge, oder Probleme beim Erfassen der Umgebung ("Schleier", Unklarheits-Gefühl oder Ähnliches)?

(2) Gestörte Merkfähigkeit - speziell bei erst kurz zurückliegenden Sachen (z.B. Wiedergabe von gerade Gehörtem)
+UND+ eins der folgenden Symptome (ungefähr zugleich mit Merkstörung!):

• Verlust oder Verschiebung des Zeitgefühls
• Irritation darüber, wo man sich gerade befindet (auch: "Vergessen" oder Fehleinschätzung, die sich ggf. mit Konzentration noch überwinden lässt)
• Unsicherheit zur eigenen Person (...)

(3) Veränderte Reaktion, d.h. EINE oder mehrere der folgenden Sachen:

• verstärkte Schreckhaftigkeit
• verlängerte Reaktionszeit
• Wechsel zwischen "Schwatzhaftigkeit" und "Einsilbigkeit" (=wechselnder Redefluss)
• Wechsel zwischen erhöhter Reaktionsbereitschaft und verlangsamter Reaktion

(4) Gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, d.h. mindestens eine der folgenden Sachen:

• Alpträume o.a. unangenehme Empfindungen während der Nacht, mglw. mit nach dem Aufwachen erhöhter "Anfälligkeit" für die genannten Illusionen/Halluzinationen
• nächtliche Verschlimmerung der Symptome
• Schlafstörung mit oder ohne Schläfrigkeit am Tage, oder Umkehrung des Tag-Nacht-Rhythmus

(5) Plötzlicher Beginn der Symptome am Tage, oder plötzliche Änderung der Symptomstärke (also z.B. stundenlang nichts gewesen, und dann ist es plötzlich wieder da).

Hinweise:
- Gilt auch, wenn schon vor Einnahmebeginn einzelne Punkte erfüllt waren, und dann mglw. unter der Substanz alle Kriterien erfüllt sind.
- Alle Punkte müssen erfüllt sein, um den Verdacht zu erhärten - d.h. alle 5 Hauptpunkte, wobei - wie gesagt - bei den Unterpunkten jeweils ein "JA" ausreicht.
- Falls ein Zusammenhang mit der Substanz bestehen soll, muss natürlich der Zustand (alle 5 Hauptpunkte erfüllt) erst nach Einnahmebeginn vollständig eingetreten sein.


DD:
Ist eine der folgenden Erkrankungen bekannt bzw. früher einmal diagnostiziert worden:

• Epilepsie
• Infektionen des ZNS (Enzephalitis, Meningitis)
• Störungen der Hirndurchblutung o.Ä.
• Vaskulitis (Gefäßentzündung)
• sonstige Enzephalopathien (Stoffwechselstörungen, Alkohol-bedingt o.a.)
• Lebererkrankungen
• Niereninsuffizienz
• Diabetes mellitus

Letzte Fragen:
- Bestehen zur Zeit Infektionen - egal, ob allgemein, chronisch oder sonstige? (Gilt auch für "Banales" wie etwa Harnwegsinfekte!)

- Werden sicher keine weiteren Medikamente oder Drogen als die Genannten eingenommen?

(uff !!)
<hr>
OK, das dazu. Antwort natürlich auch per PN / nicht-öffentlich möglich.

Weiß nicht ob es sich lohnt, aber interessant ist es auf jeden Fall - und einige der Punkte sind ja auf jeden Fall erfüllt.

Alles Gute
-PhilRS.

[Amy_Lee]

Mit dem Vorbeihuschen meine ich, das ich ständig das Gefühl habe, etwas (von der Größe und Schnelligkeit einer Maus) rennt an mir vorbei. Manchmal ist es auch ein Schatten. Aber immer wenn ich dann zur Seite gucke, ist da nichts. Gleichzeitig erschrecke ich mich immer und zucke zusammen. Es ist immer dunkel, farblich nicht zu definieren.

Lg Anit

Bei mir ist das auch so Anit! Du sprichst genau das an was ich meine. Manchmal wackelt auch alles vor mir.
Die frage ist nur ob das unbedenklich ist, man damit leben muss, oder man sich darüber gedanken machen sollte.
Sorry, aber ich werde nicht schlau draus. Kann mir jemand ganz konkret sagen was "es" genau ist? (ohne fachsilben)

Ihr scheint ja hier im Forum ziemlich viel ahnung zu haben

LG

[anit29]

Hallo Amy-Lee,
ja, das Gegenstände wackeln kommt auch manchmal vor bei mir. Ehrlich gesagt, ich weiß nicht, ob es unbedenklich ist oder nicht. Ich weiß nur, das es mir Angst macht und mich persönlich verändert. Und ich habe für mich beschlossen, das es besser ist in Zukunft ohne Medis auszukommen. Nur der Weg bis dahin ist halt kompliziert.

LG
Anit

[Linda]

Hallo Phil.

England: Da ist's der Darm bzw. die Verdauung.
Auch kein Wunder, bei dem Essen da

Phil Du hast offensichtlich nie das Glück gehabt, ein echtes "roast dinner with all the trimmings" zu geniessen, oder wie wär's mit einem "cream tea"? Oliver würde meilenweit dafür gehen...

Ausserdem ist bei uns das Wetter immer an allem Schuld

Linda

[amanda]

Ich habe kurz eine Frage unter diversen Psychopharmaka hatte ich folgende"Wahrnehmungsstörungen"Dinge sahen näher und überdeutlich aus....so als ob man mit einer Kamera Dinge näher ranholt.Ich würde das als Fokussierungsstörung bezeichnen?!Komischer Weise nur im Freien.In Räumen sahen Menschen und Gegenstände kleiner aus und leider hatte ich einmal das Gefühl eine Wand kippt!Würdet ihr das als Illusionen bezeichnen oder wie nennt man so etwas?Ausserdem konnte ich plötzliches flackerndes Licht nicht vertragen .Ich bekam davon heftige"Lichtblitze" im Gehirn.Diese Blitze hielten auch an wenn ich die Augen schloss und teilweise sogar wenn ich die Hände vor die Augen hielt.Ich hatte irgentwie das Gefühl meine Sehnerven sind "überreizt"Hatte jemand anderes auch solche Probleme? Gruss AMANDA

[PhilRS]

@amanda:
Solche Lichtblitze sind z.B. bei bestimmten Formen der Migräne bekannt (und anderen Sachen).
Zu den Wahrnehmungsstörungen fällt mir im Augenblick nur die THC-Wirkung ein (Cannabis), da wird oft genau sowas beschrieben. (Weitere Spekulationen verbiete ich mir hier mal, wird sonst zuviel.)

@Amy_Lee:
Wir suchen noch, was "es" ist. Was ich da abgefragt hatte, waren einfach die Delir-Kriterien nach ICD-10 -> denn anit29 hatte ein paar erstaunlich gut passende Stichwörter geliefert (Schreckhaftigkeit, u.a.).

@anit29 UND Amy_Lee:
Ich warte immer noch auf Antwort von jemand, der sich besser auskennt mit neurolog. Dingen als ich (umfassende Anfrage vor 2 Tagen losgeschickt nach telef. "Vorwarnung").

Was vorher klar sein sollte - allein schon aus den Beipackzettel-Infos - ist, dass Paroxetin u.a. Antidepressiva mitunter Halluzinationen auslösen können. Das ist bekannt und relativ gut erklärbar, müsste psych. Grundwissen sein.
(Meine hierfür bevorzugte Quelle z.B. ist Wetterling: Organische psychische Störungen. Steinkopff Vlg. Darmstadt, 2002; S. 42 und weitere.)

Worauf ich also jetzt noch warte, ist eine Einschätzung der Relevanz, Häufigkeit, DD, Prognose usw. - weil ich nicht voreilig sein wollte.

(Dies auch als Erklärung für anit29, warum ich mir hier mit anderen Dingen die Zeit vertreibe, während das Statement hierzu noch aussteht.)

Alles Gute wünscht
-PhilRS.

NACHTRAG: Es sind streng genommen sogar Pseudohalluzinationen oder "Pseudo-Illusionen" (wenn es das Zweite denn gäbe). Denn wenn dem Betrachter klar ist, dass es sich nicht um Realität handelt, ist das 2. Kriterium der H.-Definition unerfüllt/ausgeschlossen ... jetzt aber Schluss mit der Haarspalterei.

[anit29]

@phil
beim Promethazin steht unter Wechselwirkungen unter anderem:
Bei Kombination von Promethazin-neuraxpharm mit anticholinerg wirkenden Psychopharmaka z.B. Antidepressiva können die anticholinergen Effekte additiv verstärkt werden und vermehrt pharmakogene delirante Syndrome auftreten. Die Plasmakonzentration von trizyklischen Antidepressiva und ihrer Metabolite wird durch gleichtzeitige Gabe von Phenothiazinen, zu denen der Wirkstoff von Promethazin-neuraxpharm gehört, stark erhöht, so dass ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen durch Antidepressiva resultieren kann.

Vielleicht ist das promethazin das Problem? Ich verstehe zwar nicht so genau, was das jetzt genau bedeutet, aber mir ist das delirante Syndrom aufgefallen.

Ebenso steht auch in dem Beipackzettel des Doxepin unter Wechselwirkungen das es bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen Mitteln mit ähnlicher Wirkung zu einer Verstärkung erwünschter und unerwünschter Wirkungen von Doxepin zu rechnen ist. ( Verstärkung peripherer und zentraler Effekte, insbesondere Delir)

Vielleicht kannst du ja was damit anfangen.

Gruss

Anit

[PhilRS]

halt halt halt halt!

Entschuldigung, wenn ich mich etwas verworren äußerte: Diese Dinge sind schon klar.

D.h.

• Paroxetin
• Doxepin
• Promethazin

sind ca. gleich verdächtig, solche Sachen auszulösen. Etwas mehr das Lorazepam, und um es noch verworrener zu machen, sind selbstredend die Kombinationen fast unberechenbar in der Hinsicht.

* Nimmt man ein delirantes Syndrom (oder dessen Vorstufen) als gegeben an, so trennen sich die Wahrscheinlichkeiten etwas auf - aber nicht genug, um den Auslöser wirklich besser zu identifizieren ... falls es einer sein sollte.

* Geht man nur von "Halluzinationen" aus, dann scheitert man an den verschiedenen Varianten, wie der Begriff in der Literatur zu den Präparaten benutzt wird. Übrigens warnte ich anfangs genau darum davor, sowas unscharf zu benennen.
<hr>
Deshalb war mein Bemühen, herauszufinden, wie man vorgehen könnte beim Eingrenzen der Ursache, welche Alternativen wo ansetzen könnten (d.h. was man evtl. austauschen könnte), welche sonstigen/nicht-medikamentösen Auslöser hier konkret eine Rolle spielen können, und vor allem auch, welche Prognose oder möglichen Komplikationen das hat.

Kurz gefasst: Was ist der sinnvollste Weg, den man gehen könnte?
- Denn Euer "Leidensdruck" steht ja wohl außer Frage. Gleichzeitig wollte ich keinesfalls voreilig sagen "Stoff XY ist wohl schuld".
<hr>
Ich habe gestern sogar die erwartete Antwort bekommen - von jemand, der es wirklich wissen muss (und der mir mind. noch 1 großen Gefallen schuldete).

Wie die aussah, ist allerdings eine ganz andere Story; hab ich noch nicht ganz verarbeitet ... aus persönlichen Gründen usw. - Stichwort Enttäuschung => denn wie das formuliert war, spottet jeder Beschreibung.
Muss mich wohl erst noch etwas fassen, bevor ich dazu was schreibe, evtl. tue ich das nur per PN. Oliver wird eine Extra-Würdigung dessen erhalten, denn es betrifft auch grundsätzlich mein Handeln hier.

Bis bald, Euer
-PhilRS.