Edgar war so nett mir einen Link zu einem wirklich detaillierten Artikel zum Thema Entzug von Psychopharmaka, insbesondere SSRI/SNRI zukommen zu lassen
Ich habe den Artikel nun von Englisch auf Deutsch übersetzt, damit diese Info sprachbarrierefrei für alle Interessierten zugänglich ist.
An manchen Stellen habe ich Erklärungen in eckigen Klammern für medizinische Fachbegriffe eingefügt.
Die Tabellen, auf die im Text verwiesen wird, sind im Originalartikel zu finden. Falls hier noch Übersetzungsbedarf besteht, gebt mir bitte Bescheid.
Link zum Originalartikel auf Englisch
Der Artikel beschäftigt sich mit dem Entzug von SSRI und den verschiedenen Entzugsarten. Er beinhaltet sehr interessante allgemeine Informationen zum SSRI-Entzug und insbesondere auch Informationen zu persistenten (langanhaltenden) Post-Entzugs-Störungen, unter denen hier viele Forums-Mitglieder leiden.
Für mich waren wirklich sehr interessante Details in diesem Artikel zu finden und ich sehe ihn als Vorstoß in die richtige Richtung.
Ich habe den Artikel nach bestem Wissen und Gewissen übersetzt (bin jedoch selbst weder Medizinerin noch Übersetzerin) - sollten irgendwo Fehler auffallen, gebt mir Bescheid!
Viel Spaß beim Lesen.
Alles Liebe,
Cat
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Neue Klassifizierung des Entzugs von Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern
(von Guy Chouinard und Virginie-Anne Chouinard)
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) werden in der klinischen Praxis weitverbreitet eingesetzt und haben die Behandlung von Depressionen und anderen mentalen Störungen verbessert. Es werden jedoch weitere Studien über die Effekte der Dosisreduktion und des Absetzens dieser Medikamente nach einer Langzeitbehandlung benötigt. Entzugssymptome können bei allen SSRI und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) auftreten, ähnlich wie bei anderen das Zentralnervensystem beeinflussenden Medikamenten (ZNS-Medikamenten), inklusive Benzodiazepinen und Antipsychotika. Das Absetzen von SSRI und anderen ZNS-Medikamenten bewirkt psychiatrische Symptome, die mit einem echten Rückfall oder dem Wiederauftreten der Grunderkrankung verwechselt werden können. Werden SSRI reduziert oder abgesetzt, müssen Entzugssymptome identifiziert werden, um Langzeit-Medikationen oder unnötig hohe Dosierungen zu vermeiden.
Verschiedene Arten von Syndromen wurden beim Absetzen von SSRI oder anderen ZNS-Medikamenten, inklusive Benzodiazepinen, Antipsychotika, Antidepressiva, Opiaten, Barbituraten und Alkohol beschrieben:
1. Neue Entzugssymptome (klassische Entzugssymptome von ZNS-Medikamenten)
2. Rebound-Symptome [=verstärktes Wiederauftreten von ursprünglichen Symptomen]
3. Persistente [=dauerhaft anhaltende] Post-Entzugssymptome.
Diese Arten von Entzugssymptomen müssen von einem Rückfall oder dem Wiederauftreten der Grunderkrankung abgegrenzt werden. Ein Rückfall oder das Wiederauftreten der Grunderkrankung ist das langsame Zurückkehren der ursprünglichen Symptome in derselben Intensität, in der sie vor der Behandlung auftraten; sie ziehen eine Rückkehr der gleichen Episode beziehungsweise eine neue Episode der Erkrankung nach sich. Wenn die Behandlung mit ZNS-Medikamenten abgebrochen werden, können bei Patienten klassische neue Entzugssymptome, Rebound-Symptome und/oder persistente Post-Entzugssymptome sowie Rückfall-Symptome der ursprünglichen Grunderkrankung auftreten.
Neue oder Rebound-Symptome können innerhalb eines Zeitraums von bis zu 6 Wochen nach dem Absetzen auftreten und sind von der Halbwertszeit des Medikaments abhängig. Dagegen können persistente Post-Entzugssymptome oder verspätete Störungen, die mit langanhaltenden Veränderungen der Rezeptoren in Verbindung gebracht werden, länger als 6 Wochen nach dem Absetzen der Medikamente anhalten. Bei hochpotenten Präparaten und solchen mit einer kürzeren Halbwertszeit wird häufiger und über schwerwiegendere ursprüngliche Entzugssymptome berichtet. ZNS-Medikamente mit einer kürzeren Halbwertszeit und schnellem Wirkungseintritt bergen ein größeres Risiko der Abhängigkeit und der Einnahme einer höheren Dosis. Entzugssymptome können relativ kurzfristig sein und nur wenige Stunden bis zu wenigen Wochen anhalten, mit anschließender kompletter Erholung. Sie können jedoch auch persistent sein und für mehrere Monate anhalten.
Fava et al. haben empfohlen den Begriff „Entzugssyndrom“ (engl. „withdrawal syndrome“) anstelle des Begriffs „Absetzsyndrom“ (engl. „discontinuation syndrome“) zu verwenden. Letzterer wird meistens verwendet, um den SSRI Entzug zu beschreiben. Sie empfahlen einen Entzugs-Terminologie anstelle einer Absetz-Terminologie, da der Begriff „Absetzsyndrom“ die Konsequenzen eines SSRI Entzugs verharmlost und diesen vom Entzug anderer ZNS-Medikamente abgrenzt.
Wird die Dosis eines SSRI reduziert oder dieses abgesetzt und nehmen die pharmakologischen Effekte dadurch ab, treten SSRI Entzugssymptome auf. Diesen Entzugssymptomen liegen pharmakologische Mechanismen zugrunde, die mit jenen des Entzugs von ZNS-Medikamenten vergleichbar sind. Der Begriff „Absetzen“ hingegen bezieht sich auf das Verschreiben des Medikaments oder den Abbruch der Einnahme durch den Patienten selbst. Außerdem ist der Begriff „Absetzsyndrom“ irreführend, da Entzugssymptome auch ohne Abbruch der Einnahme auftreten können, zum Beispiel zwischen zwei Einnahmen von schnell-wirksamen Präparaten mit geringer Halbwertszeit oder bei einer Dosisreduktion.
Kürzlich haben Fava et al. den ersten systematischen Review zum Thema SSRI-Entzug durchgeführt. Die Autoren haben dazu 23 Studien (15 randomisierte kontrollierte Studien, 4 offene Studien und 4 retrospektive Untersuchungen) und 38 Fallstudien zum Thema des SSRI-Entzugs analysiert. Dabei fanden sie sowohl frühes als auch späteres Einsetzen von Entzugssymptomen, die sowohl nur für kurze Zeit als auch langanhaltend auftraten. Dieser wichtige Bericht liefert einen deutlichen Hinweis auf die Notwendigkeit einer neuen Klassifizierung von Entzugsphänomenen im Zusammenhang mit SSRI.
Basierend auf den Ergebnissen von Fava et al. und weiteren Berichten, werden wir in diesem Artikel drei Arten von Entzügen beschreiben, die bei Abbruch der Einnahme von SSRI und SNRI auftreten. Auf Basis der Entzugssymptome, die bei üblichen ZNS-Medikamenten auftreten und spezifischen SSRI-/SNRI-Entzugssymptomen, werden wir eine Klassifizierung für den SSRI Entzug ableiten. Vorhandene Checklisten, wie zum Beispiel die Checkliste über Zeichen und Symptome, die bei Abbruch der Einnahme auftreten (DESS), und Kriterien für SSRI Entzugssymptome unterscheiden nicht zwischen neuen Entzugssymptomen, Rebound-Symptomen und persistenten Post-Entzugs-Störungen. Außerdem werden wir drei Fälle vorstellen, die persistente Post-Entzugs-Störungen veranschaulichen. Darüber hinaus fokussieren wir auf den SSRI-Entzug und vermerken, dass der SNRI-Entzug ähnliche Arten von Symptomen aufweist.
Mit der von uns angestrebten Klassifizierung soll der SSRI Entzug besser erkannt werden und besser damit umgegangen werden, in dem man ihn von einem Rückfall oder dem Wiederauftreten der Grunderkrankung abgrenzt. Um SSRI zu reduzieren oder abzusetzen mit dem Ziel eine minimale therapeutische Dosis zu finden, müssen die verschiedenen Arten von SSRI-Entzügen unterschieden werden.
Neue Entzugssymptome
Neue Entzugssymptome von ZNS-Medikamenten sind klassische Entzugssymptome, die neu auftreten und nie Teil der Grunderkrankung des Patienten waren. Sie treten aufgrund einer Dosisreduktion oder dem vollständigen Absetzen des Präparats auf. Sie sind üblich bei allen ZNS-Medikamenten, inklusive Opioiden, Barbituraten, Alkohol, Antidepressiva, Antipsychotika und Benzodiazepinen. Klassischerweise werden Entzugssymptome in geringfügigere und erhebliche neue Symptome unterteilt. Verschiedene Klassen von ZNS-Medikamente haben sowohl ihnen gemeinsame Entzugssymptome, als auch nur für diese eine Klasse typische Symptome.
Manche ursprünglichen neuen Entzugssymptome treten in allen Klassen von ZNS-Medikamenten auf, wie zum Beispiel Übelkeit, Kopfschmerz, Zittern, Schlafstörungen, verminderte Konzentration, Angst, Reizbarkeit, Agitation [=Unruhe], Aggression, Depression oder Dysphorie [=Missstimmung]. Andere neue Entzugssymptome treten nur bei bestimmten Klassen von ZNS-Medikamenten auf, wie zum Beispiel Tränensekretion, Rhinorrhoe [=laufende Nase], Niesen (bei Opiaten), Schweißausbrüche (bei Alkohol) und Appetitsteigerung (bei Nikotin).
Typischerweise sind diese Symptome vorübergehend, reversibel und dauern nicht länger als 6 Wochen an, abhängig von der Halbwertszeit des Präparats. Es können jedoch auch erhebliche Komplikationen beim Entzug auftreten, wie zum Beispiel Krämpfe, Suizid und Psychosen; in Fällen von Barbiturat- und Alkoholmissbrauch sogar der Tod.
Der Begriff „schwere Komplikationen“ ersetzt den Begriff „schwere Entzugssymptome“. Ob Entzugssymptome auftreten, hängt von der Wirkungsdauer ab. Kurz wirksame Präparate erreichen beispielsweise früh den Höhepunkt ihrer Wirksamkeit. Hochpotente Präparate und solche mit kurzer oder mittlerer Halbwertszeit bergen üblicherweise ein höheres Risiko für Entzugssymptome sowie ein höheres Abhängigkeitspotenzial.
Neue Entzugssymptome, von denen im Zusammenhang mit SSRI berichtet wird, beinhalten eine große Bandbreite an sowohl physischen als auch psychologischen Symptomen und treten in verschiedenen Körpersystemen auf.
Neue Entzugssymptome, wie sie in der Literatur beschrieben werden, äußern sich durch grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen, Übelkeit, Diarrhoe, Schwindel, verminderte Konzentration, Schlafstörungen, Dysphorie, Reizbarkeit und Unruhe. Ein wiederkehrendes behinderndes Entzugssymptom wird in der Literatur und von Patienten online als sensorisches Symptom, wie ein Elektroschock oder elektrische Schläge, beschrieben. In der Tabelle 2 finden sich die Entzugssymptome aus dem systematischen Review von Fava et al. Außerdem haben wir Symptome ergänzt, die speziell mit der serotonergen Pharmakologie zusammenhängen. Diese speziellen serotonin-verbundenen Symptome beinhalten Diarrhoe [=Durchfall], grippeähnliche Symptome, Schwindel, Myoklonie [=Muskelzuckungen], Elektroschock-Wahrnehmungen und vorzeitige Ejakulation.
Neue Entzugssymptome treten nach Absetzen der Medikation in variabler Frequenz und Dauer auf und sind vom SSRI abhängig, das abgesetzt wurde. Üblicherweise erreichen die Entzugssymptome ihren Höhepunkt innerhalb von 36 bis 96 Stunden nach der Dosisreduktion bzw. dem Absetzen des SSRI, sind reversibel und dauern einige Stunden bis 6 Wochen. Daten von kontrollierten Studien, Fallstudien und Online-Patienten-Berichten zeigen, dass Paroxetin am häufigsten mit neuen Entzugssymptome in Verbindung gebracht wird und Fluoxetin am seltensten. Der Schweregrad der Entzugssymptome variiert hauptsächlich von einem SSRI zum anderen.
Als Diagnosekriterium für neue Entzugssymptome gehen wir von einer vorhergehenden Einnahmedauer des SSRI von mindestens 6 Monaten aus. Wir erachten diese Behandlungsdauer als notwendige Voraussetzung, so dass sich der pharmakologische Effekt des Präparats voll entfalten konnte, um zwischen Entzugserscheinungen und einem Rückfall bzw. Wiederauftreten der Grunderkrankung zu unterscheiden. Wenn ein Patient ein SSRI für weniger als 6 Monate eingenommen hat, kann der Mediziner eine Checkliste wie die DESS verwenden, um das Vorliegen neuer Entzugssymptome zu beurteilen.
Kriterium B verlangt ein oder mehr neue Symptome, die bei ZNS-Medikamenten üblich sind, inklusive Übelkeit, Kopfschmerz, Zittern, Schlafstörungen, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Angst, Gereiztheit, Agitation, Aggression, Depression oder Dysphorie.
Kriterium C verlangt zwei oder mehr neue Symptome, die mit dem serotonergen System, im speziellen 5HT2A und 5HT1A Rezeptoren (die in den SSRI Entzug involviert sein können), in Zusammenhang stehen. Noradrenerge ZNS Hyperaktivität trägt wahrscheinlich auch zur SSRI Entzugssymptomatik bei.
Symptome der Kriterien B und C sollten ebenfalls innerhalb von 36 bis 96 Stunden ihren Höhepunkt erreichen (abhängig von der Wirksamkeitsdauer des Präparats) und bis zu 6 Wochen anhalten (abhängig von der Halbwertszeit des Präparats). Symptome bewirken klinisch bedeutsamen Stress und Beeinträchtigungen in wichtigen Funktionsbereichen und können nicht auf generelle medizinische Ursachen, andere mentale Störungen oder Substanzen zurückgeführt werden.
Rebound-Symptome
Rebound-Symptome sind Symptome, die der Patient ursprünglich hatte und in größerer Intensität als vor der Medikation wieder auftreten. Das Rebound-Symptom im Zusammenhang mit ZNS-Medikamenten, über das zuerst berichtet wurde, war die Verlängerung des REM Schlafs nach dem abrupten Absetzen von Barbituraten und nicht-benzodiazepinen Hypnotika. Diesen Berichten folgten weitere Berichte von Rebound-Insomnia (Rebound-Schlaflosigkeit) aufgrund des Entzugs von Benzodiazepinen mit kurzer und mittlerer Halbwertszeit sowie Berichten über frühmorgendliche Schlaflosigkeit bei schnell ausgeschiedenen Benzodiazepinen. Über Rebound-Angst und Rebound-Panik wurde bei abruptem Absetzen von Benzodiazepinen berichtet. Im Zusammenhang mit Benzodiazepinen wurde klar aufgezeigt, dass Patienten oft auf eine rasche Wiedereindosierung des Medikaments ansprachen, die zu einer falschen Wahrnehmung der Wirksamkeit und Benötigung des Medikaments führen können. Die verstärkten Eigenschaften eines kurzwirksamen und schnell ausgeschiedenen ZNS-Medikaments scheinen bei sämtlichen ZNS-Medikamente-Klassen die gleichen zu sein. Rebound bei kurzwirksamen Präparaten kann am besten mit dem Entzug von Kokain und Heroin beschrieben werden, da die Wirksamkeit beider Drogen schnell eintritt und nur kurz andauert. Rebound tritt bei Benzodiazepinen mit kurzer bis mittlerer Halbwertszeit (z.B. Triazolam, Lorazepam und Alprazolam) häufiger auf als bei jenen mit längerer Halbwertszeit. Auch kurzwirksame Antipsychotika, wie Clozapin und Quietapin, die eine schnelle Dissoziation von Dopamin D2 Rezeptoren aufweisen, bergen ein höheres Risiko für Rebound.
Aufgrund des Mangels an Klassifikationen für SSRI Entzüge werden Rebound-Symptome bei SSRI Entzug nicht in der Literatur beschrieben. Die Untersuchung verschiedener Studien zeigt jedoch, dass diese Arten des Entzugs auch bei SSRI auftreten und anderen ZNS-Medikamenten. Rosenbaum et al. zeigen den Rebound von starken Depressionen (auch wenn sie ihn nicht als solchen beschreiben) in einer 5- bis 8-Tage andauernden Doppelblind-Entzugs-Studie mit 242 Patienten, die unter schweren Depressionen leiden und die dauerhafte Einnahme von Paroxetin, Sertralin oder Fluoxeton unterbrechen. In dieser Studie entwickeln die Patienten, die Paroxetin und Sertralin einnahmen, schwerwiegendere Depressionssymptome laut der Hamilton Depressionsskala und der Montgomery-Asberg Depressions Skala nachdem die Einnahme unterbrochen wird. Nach Wiederaufnahme der Medikation kehren die Symptome wieder zum Ausgangswert zurück. Neue Entzugssymptome , die mittels DESS ermittelt werden, traten beim Absetzen von Paroxetin und Sertralin ebenfalls auf. Rebound-Depression wurde auch in einer anderen doppelblinden Placebo-kontrollierten 5-Tages-Studie mit Paroxetin, Sertralin und Fluoxetin aufgezeigt. In dieser Studie erreichten die mit Paroxetin behandelte Patienten höhere Werte auf der Hamilton Depressionsskala, dem „State Anxiety Iventory“ und einer Checkliste für unerwünschte Ereignisse nach dem Absetzen von Medikamenten.
Die Patienten die Sertralin einnahmen (n=34) und jene die Fluoxetin einnahmen (n=37) litten an keiner Rebound-Depression. In dieser Studie und der Studie von Rosenbaum et al. war die Unterbrechung der Medikamenteneinnahme kurz (5-8 Tage) und das Erkennen eines Rebounds aufgrund des Absetzens von Fluoxetin daher unwahrscheinlich. Fluoxetin hat jedoch eine lange Halbwertszeit und das Eintreten eines Rebounds ist daher unwahrscheinlicher.
Aus denselben Gründen wie bei neuen Entzugssymptomen beschrieben setzen die vorgeschlagenen Diagnosekriterien für SSRI-Entzug-induzierten Rebound (Tabelle 4) eine Mindestbehandlungsdauer von 6 Monaten vor der Dosisreduktion oder dem Absetzen des Medikaments voraus. Das Absetzen oder die Dosisreduktion ist gefolgt von einer Rückkehr der ursprünglichen Symptome der Krankheit, wie Angst, Depression oder Obsessionen und Zwänge. Die Symptome müssen durch das Vorliegen von mindestens 4 der folgenden Kriterien gekennzeichnet sein: größere Intensität der Symptome als vor der Behandlung, rasches Auftreten der Symptome, Reversibilität, Vergänglichkeit, psychologischer Glaube an die Benötigung des Medikaments oder rasche Verbesserung der Symptome nach Wiedereindosierung des Medikaments. Der Höhepunkt und die Dauer der Symptome folgen denselben Kriterien wie jenen bei neuen Entzugssymptomen.
Post-Entzugs-Störungen
Persistente [=langanhaltende] Post-Entzugs-Störungen oder verspätete Rezeptoren-Hypersensibilität wurden bei antipsychotischer Medikation beschrieben. Spätdyskinesien und hochempfindliche Psychosen sind bekannte Post-Entzugs-Störungen (auch bekannt als Hypersensibilitätssyndrome). Persistente Post-Entzugs-Störungen wurden im Zusammenhang mit verschiedenen ZNS-Medikamenten beschrieben (z.B. langanhaltende Schlaflosigkeit bei Alkohol- oder Benzodiazepin-Entzug bzw. schwere Depression/Dysphorie bei Kokain- und Amphetamin-Entzug), und sogar noch häufiger bei speziellen Präparaten innerhalb einer Medikamentenklasse (z.B. Quetiapin und Paroxetin).
Uns liegen nun zunehmende Anzeichen für Post-Entzugs-Störungen mit SSRI-Langzeitbehandlungen vor. Diese Art des Entzugs besteht aus
1. Wiederauftreten der Grunderkrankung in einer größeren Intensität und/oder mit neuen Ausprägungen der Krankheit und/oder
2. Symptome von neu auftretenden Störungen.
Diese Symptome halten mindestens 6 Wochen nach dem Absetzen auf und sind ausreichend schwerwiegend und behindernd um Patienten dazu zu bringen, ihre ursprüngliche Medikamenteneinnahme wiederaufzunehmen. Wenn die vorhergehende Medikamenteneinnahme nicht wiederaufgenommen wird, können Post-Entzugs-Störungen für mehrere Monate bis zu Jahren anhalten.
Sie können – gleichermaßen wie Rebound-Symptome – schwerwiegender sein als die ursprünglichen Symptome. Allerdings halten sie im Gegensatz zu Rebound-Symptomen länger als 6 Wochen an und können auch neue Ausprägungen der Krankheit beinhalten. Beim SSRI-Entzug können persistente Post-Entzugs-Störungen wie neue psychiatrische Störungen erscheinen, insbesondere wie solche, die mit SSRI und SNRI erfolgreich behandelt werden können. Signifikante Post-Entzugs-Störungen, die beim SSRI-Entzug auftreten können, beinhalten Angststörungen, langanhaltende Schlaflosigkeit, schwere Depression und bipolare Störungen.
Persistente Post-Entzugs-Panik-Störungen treten bei Entzug von Paroxetin auf und Paroxetin wurde auch mit anderen Post-Entzugs-Störungen in Verbindung gebracht. Fava et al. führten eine Studie mit schrittweisem Absetzen von SSRI bei Panikstörungen durch und fanden heraus, dass bei 9 von 20 Patienten (45%) neue Entzugssymptome auftreten. 3 von 9 Patienten (33%), die mit Paroxetin behandelt wurden, litten an Post-Entzugs-Störungen, die 1 Jahr andauerten und bipolare Störungen (2 Patienten) sowie schwere Depressionen (1 Patient) beinhalteten.
Wir haben bereits von zwei persistenten psychiatrischen Post-Entzugs-Störungen im Zusammenhang mit Paroxetin (pathologische Spielsucht und generalisierte Angststörung) berichtet, die erfolgreich mit spezieller kognitiver Verhaltenstherapie und Medikamenten behandelt werden konnten. In einer anderen Studie haben wir Online-Berichte von Personen analysiert, die Post-Entzugs-Störungen nach dem Absetzen von SSRI beschreiben. Die am häufigsten auftretenden Post-Entzugs-Störungen, von denen online berichtet wurde, waren Gemütsstörungen, Depression, emotionale Labilität, Stimmungsschwankungen, Reizbarkeit, Angst, Insomnie [=Schlaflosigkeit], Konzentrationsbeeinträchtigung und beeinträchtigtes Erinnerungsvermögen. Es existieren online Fälle von persistenten Post-Entzugs-Störungen nach dem Absetzen von Paroxetin, Citalopram, Escitalopram und Fluvoxamin, aber nicht nach dem Absetzen von Sertratlin oder Fluoxetin.
Wir werden nun 3 Fälle präsentieren, die Post-Entzugs-Störungen veranschaulichen:
Fall 1: Persistente Post-Entzugs generalisierte Angststörung
Eine Psychiaterin hatte eine erste schwere Depressionsepisode (Major-Depressions-Episode) im Alter von 48 Jahren. Sie selbst-diagnostizierte ihre Major-Depression (was später durch einen anderen Psychiater bestätigt wurde) und verschrieb sich selbst 20mg Citalopram pro Tag für 2 Jahre. Nach dieser Zeitspanne reduzierte sie die Dosis um 10mg pro Tag. Nach einem Monat mit einer Dosis von 10mg pro Tag setzte sie das Citalopram vollständig ab. Einige Tage später traten schwerwiegende Symptome von Nervosität, Gereiztheit, Schlaflosigkeit und Hitzewallungen auf, die – abgesehen von der Dauer – mit den Symptomen für generalisierte Angststörungen (GAS) übereinstimmen. Vorher hatte sie nie eine GAS gehabt. Sie interpretierte die Symptome als Rückfall ihrer Depressionen und begann erneut mit der Einnahme von 20mg Citalopram pro Tag und beschloss einen Kollegen zu konsultieren. 12 Wochen nach der Wiedereindosierung von 20mg Citalopram pro Tag hielten die Symptome GAS an und sie wurde bei einem Psychiater vorstellig. Es wurde eine Medikation mit 0,25mg Clonazepam zweimal täglich begonnen um ihre entzugsbedingte Angst zu behandeln, während die 20mg Citalopram pro Tag weiter eingenommen wurden. Nach zwei Wochen wurde Citalopram auf 10mg pro Tag reduziert, während Clonazepam in unveränderter Dosis weiter eingenommen wurde. Nach einer zweiwöchigen Einnahme von täglich 10mg Citalopram wurde Citalopram vollständig abgesetzt und die Dosis von Clonazepam wurde auf 0,5mg zweimal täglich erhöht. Die akuten Angstsymptome verschwanden ein Monat nach dem Absetzen von Citalopram, andere GAS-Symptome (Gereiztheit und Hitzewallungen) hielten jedoch an. In den letzten drei Jahren nahm sie zweimal täglich 0,25mg Clonazepam und machte eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT), die auf ihre Angst und die interpersonale Sensibilität abzielte. Die Patientin glaubt, dass ihre GAS, die sie vorher nie hatte, durch den Citalopram-Entzug ausgelöst wurde. Sie befindet sich derzeit in Remission mit einer Rest-Angst aber ohne funktionelle Beeinträchtigung. Dieser Fall veranschaulicht eine persistente Post-Entzugs-Störung mit GAS, die auf KVT und Clonazepam ansprach, aber ohne komplette Heilung verlieb. Clonazepam-Medikation wird nach wie vor benötigt und der Abschluss der KVT ist noch ausständig.
Fall 2: Persistente Post-Entzugs Zyklothyme Störung
Ein 37-jähriger Mann mit einer Panikstörung mit Agoraphobie wurde mit 20mg Paroxetin pro Tag über 7 Jahre behandelt. Trotz der Behandlung blieben die Panikstörung sowie die Agoraphobie bestehen und jeder Versuch Paroxetin zu reduzieren war erfolglos. Er konnte das Haus nur verlassen um zur Arbeit zu gehen und begrenzte seine Aktivitäten auf die notwendigsten Arbeiten, lehnte alle anderen Freizeitausflüge inklusive jenen außerhalb seines Wohnorts ab. Als der Patient neuerlich einen Arzt konsultierte wurde seine Agoraphobie mit kognitiver Verhaltenstherapie (KVT) behandelt. Eine spezialisierte Psychologin führte ihn und trug ihm Hausübungen in Form von Expositionen auf, die 10 Sitzungen pro Woche beinhaltete. Seine Agoraphobie verbesserte sich und eine Reduktion von Paroxetin wurde begonnen. Zunächst wurde die Dosis auf 10mg vor dem Zubettgehen reduziert, was umgehend zu Nervosität, Kopfschmerzen, Anspannung und Diarrhoe führte. Nach einer Woche der reduzierten Dosiseinnahme von Paroxetin wurde der Patient auf täglich 20mg Fluoxetin umgestellt, was neue Entzugssymptome bewirkte. Nach zwei Monaten verbesserten sich diese neuen Symptome und Fluoxetin wurde auf 10mg pro Tag für eine Woche reduziert und anschließend vollständig abgesetzt. Nach dem Absetzen entwickelte der Patient eine signifikante Zyklothyme Störung mit einer stark erhöhten Reaktivität auf Umwelteinflüsse und Angststress, was drei Jahre anhielt. Es ist von großer Wichtigkeit festzuhalten, dass der Patient in seiner vorhergehenden Geschichte nie an Gefühlsstörungen gelitten hat. Ihm wurde Clonazepam verschrieben, was jedoch zu keiner Rückentwicklung seiner Symptome führte. Drei Jahre nach dem Absetzen von Paroxetin setzte eine Besserung beim Patienten ein und die Post-Entzugs Zyklothyme Störung bildete sich zurück, jedoch ohne jemals komplett geheilt zu werden.
Fall 3: Persistente Post-Entzugs Major Depression mit zeitweiliger Melancholie
Einer 50-jährige Frau mit einer Vorbelastung durch soziale Phobien wurden 20mg Citalopram pro Tag über eine Dauer von 5 Jahren verschrieben, um ihre Major Depressionsepisode (MDE) zu behandeln. Sie litt zuvor nie an einer MDE und auch in ihrer Familie litt niemand daran. Sie wurde bei ihrem erstversorgenden Psychiater mit gesteigerten depressiven Symptomen vorstellig und die Citalopram-Dosis wurde von 20mg auf 40mg täglich erhöht. Sie beklagte sich über eine Verschlechterung ihres Zustands unter der Dosis von 40mg pro Tag und reduzierte die Dosis wieder auf 20mg täglich. Zu dieser Zeit wurde die Patientin zu einer psychiatrischen Konsultation überwiesen und es wurde entschieden das Citalopram abzusetzen. Zunächst wurde Clonazepam mit einer Dosis von 0,5mg zeimal täglich verschrieben um den Citalopram-Entzug zu unterstützen. Citalopram wurde für zwei Wochen auf 10mg täglich reduziert und anschließend vollständig abgesetzt, während die Clonazepam-Dosis auf 0,5mg dreimal täglich gesteigert wurde. Nach dem Absetzen von Citalopram berichtete die Patientin von neuen Symptomen, wie Schwitzen, Agitation und Übelkeit über eine Dauer von 2 Wochen. Außerdem entwickelte sie eine MDE mit zeitweiliger Melancholie begleitet von Anhedonie [=die Unfähigkeit Freude und Lust zu empfinden], depressive Stimmung mit tageszeitlichen Variationen, Energieverlust, Schuldgefühlen, Suizidgedanken (die sie niemals zuvor gehabt hatte). Die Patienten wurde eine weitere Woche beobachtet und während sich alle anderen Entzugssymptome zurückbildeten bestand die melancholische Depression weiter. 25mg Nortriptylin abends wurden zusätzlich zu Clonazepam verordnet, um ihre Depression zu behandeln, und schrittweise auf 100mg pro Tag gesteigert. Ihre Depression verbesserte sich für 6 Wochen. Nach drei Monaten der Behandlung mit Nortriptylin wurde eine kognitive Verhaltenstherapie (KVT) begonnen um ihre soziale Phobie zu behandeln. Sie brach die Therapie nach drei Sitzungen ab, setzte die Medikation mit Nortriptylin jedoch fort. Nach zwei Jahren nimmt sie nach wie vor 100mg Nortriptylin täglich und 0,5mg Clonazepam dreimal täglich. Jeder Versuch eines der beiden Medikamente zu reduzieren (jeweils nur eines und nicht gleichzeitig), war erfolglos.
Die vorgeschlagenen Diagnosekriterien für persistente Post-Entzugs-Störungen werden in Tabelle 5 dargestellt. Kriterium A setzt eine Reduktion oder das Absetzen von SSRI/SNRI nach einer mindestens 6-monatigen regelmäßigen Einnahme voraus. Kriterium B setzt folgendes voraus:
1. entweder das Wiederauftreten der Grunderkrankung in erhöhter Intensität als vor der Behandlung voraus und/oder das Wiederauftreten der Grunderkrankung mit zusätzlichen Symptomen (z.B. zeitweilige Melancholie bei einer Depression) und/oder
2. das Auftreten von Symptomen die mit neuen mentalen Störungen in Zusammenhang stehen, inklusive eines oder mehrere der folgenden: Major Depression, prämenstruale Dysphorie, generalisierte Angststörung, Panikattacken, Insomnie, obsessive-zwanghafte und ähnliche Krankheitsbilder, pathologische Spielsucht, posttraumatischer Stress, Bulimie, bipolare Störung oder Symptome anderer im DSM gelisteten mentalen Störungen.
Wenn behandelt erfüllen die Symptome nicht notwendigerweise die Kriterien der DSM für die Dauer der Krankheit. Symptome müssen länger als 6 Wochen nach Absetzen der Medikamente anhalten und charakterisieren sich durch zwei der folgenden Kriterien: höherer Schweregrad des Krankheitsbildes als vor der Behandlung, reversibel mit Teil- oder Vollremission oder teilweises oder vollständiges Ansprechen auf die Wiedereindosierung des abgesetzten Medikaments. Zusätzlich kennzeichnen sich die Symptome durch einen Höhepunkt zwischen 24 Stunden und 6 Wochen, abhängig von der Dauer der Wirksamkeit und der Pharmakologie des abgesetzten Medikaments und dauern für einige Monate oder länger an. Abschließend bewirken die Symptome klinisch signifikanten Stress oder Behinderung und können nicht auf generelle medizinische Umstände, andere mentale Störungen oder Substanzen zurückgeführt werden.
Klinische Strategien für den Umgang mit SSRI Entzug
Zunächst sollte bei Beginn des Entzugs von SSRI identifiziert werden, im welchen der drei Typen des SSRI Entzugs es sich handelt. Die empfohlenen Diagnosekriterien unterstützen dabei zwischen neuen Entzugssymptomen, Rebound und persistenter Post-Entzugs-Störungen, Rückfall und Wiederkehr der ursprünglichen Krankheit zu unterscheiden. Checklisten, wie die DESS, sind ebenfalls hilfreich, um sicherzustellen, dass alle neuen Entzugssymptome abgefragt werden, insbesondere ob die Medikation erst nach einer regelmäßigen Einnahme über 6 Monate abgesetzt wird. Es ist wichtig festzuhalten, dass die von uns empfohlenen Kriterien diese Minimal-Behandlungsdauer voraussetzen.
Als zweites empfehlen wir eine schrittweise Reduktion über eine lange Zeitspanne für das Absetzen von SSRI, zum Beispiel über eine Dauer von einigen Monaten, falls eine klinische Eignung dafür besteht. Gemäß der meisten Studien können Entzugssymptome trotz schrittweiser Reduktion dennoch auftreten. Das schrittweise reduzierende Absetzen kann jedoch dazu beitragen, die Schwere der Entzugssymptome im Vergleich zum abrupten Absetzen zu verringern.
Außerdem führt eine schrittweise Dosisreduktion zu Plateau-Perioden, die dabei helfen können, zwischen neuen Entzugssymptomen, Rebound-Symptomen und wiederkehrenden Symptomen zu unterscheiden. Es gilt zu beachten, dass die schrittweise Dosisreduktion helfen kann, um neue Entzugssymptome und Rebound-Symptome hintanzuhalten, aber keinen Effekt auf persistente Post-Entzugs-Störungen hat.
Drittens werden dieselben Prinzipien empfohlen, die für den Umgang mit dem Entzug von Alkohol, Opiaten und Benzodiazepinen gelten, inklusive der Verwendung von Präparaten mit langer Halbwertszeit, wie Fluoxetin. Lang wirksame Medikamente mit einem geringeren Risiko für Entzugserscheinungen, Missbrauch oder Überdosierung und mit einem geringeren Auftreten von Nebenwirkungen sollten verwendet werden. Es ist wichtig, dass, wenn der Patient nicht bereits Fluoxetin einnimmt, die Einnahme während der Reduktion des anderen SSRI zur Unterstützung des Absetzens begonnen werden sollte. Angesichts der Belege für das hohe Risiko von behindernden Entzugssymptomen bei Paroxetin, von denen man denkt, dass sie mit der noradrenergen und cholinergen Hypersensibilität zusammenhängen, der kurzen Halbwertszeit (19 Stunden im Vergleich von 45 Stunden bei Fluoxetin) und der frühen steady-state Konzentration (7-14 Tage für Paroxetin im Vergleich zu 28-35 Tage bei Fluoxetin) empfehlen wir Paroxetin nur nach Erprobung alternativer Behandlungen verabreicht werden sollte.
Viertens sollte die optimale Erhaltungstherapie mit Medikamenten aus dem Finden der minimalsten therapeutischen Dosis bestehen. Mediziner sollten verstehen, warum es schwierig ist die Dosis eines verabreichten Medikaments zu reduzieren, zum Beispiel aufgrund einer persistenten Post-Entzugs-Störung. Die Verabreichung von SSRI in niedrigen Dosierungen und Verringerung der Dauer der Erhaltungstherapie in dem man zusätzliche Behandlungen einsetzt, wie kognitive Verhaltenstherapie (KVT), sollte – wann immer es möglich ist – in Erwägung gezogen werden, um langanhaltende Veränderungen der Rezeptoren zu minimieren. Nach 2 Jahren Erhaltungstherapie können viele Post-Entzugs-Störungen beobachtet werden. Wir empfehlen eine Re-Evaluierung der kompletten Behandlung und des Umgangs nach zwei Jahre dauernder regelmäßiger Einnahme von SSRI und mögliche andere Therapien in Betracht zu ziehen, entweder als Zusatztherapie oder als alternative Behandlung.
Fünftens, haben wir bereits früher vorgeschlagen SSRI Entzug mit Antiepileptika, im Speziellen mit Gabapentin und Lamotrigin, zu behandeln. Antiepileptika können mit einem Antipsychotikum oder SSRI eingesetzt werden um deren Dosierung zu reduzieren oder sie abzusetzen. Ein vorgestellter Mechanismus erklärt die positive Auswirkung von Antiepileptika als Zusatzmedikation zu Antipsychotika bei der Behandlung von Schizophrenie und seinen „anti-Kindling“ Effekt. Lamotrigin könnte ebenfalls als Zusatztherapie mit SSRI von Vorteil sein, um Depressionen zu behandeln, da es einen Depressions-stabilsierenden Effekt aufweist.
Schlussfolgerung
SSRI habe große Fortschritte bei der Behandlung von Depressionen und anderen mentalen Störungen bewirkt. Entzugssymptome können bei SSRI auftreten, ähnlich wie bei anderen ZNS-Medikamenten, und sie müssen identifiziert werden und von Rückfällen und dem Wiederauftreten der Grunderkrankung unterschieden werden. Die vorgeschlagenen Diagnosekriterien erlauben eine Identifikation von 3 Arten des Entzugs von SSRI. Eine Differenzierung des Entzugs von Rückfall und dem Wiederauftreten der Grunderkrankung erlaubt es Medizinern SSRI effektiver zu reduzieren oder abzusetzen und eine minimale therapeutische Dosis zu finden. Am wichtigsten ist es persistente Post-Entzugs-Störungen zu erkennen und unnötig hohe Dosierungen und Langzeit-Medikationen zu verhindern.
Link zum Originalartikel auf Englisch
New Classification of Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Withdrawal
Guy Chouinard, Virginie-Anne Chouinard
Psychotherapy and Psychosomatics, 2015; Ausgabe 84; Seite 63–71
